ペスト（Plague）

概要

グラム陰性桿菌であるペスト菌(Yersinia pestis)による全身感染症であり、感染経路、発症様式から大きく腺ペスト、肺ペスト、敗血症性ペストに分かれる。

症状

病型ごとに異なり、腺ペストはダニに刺された部位の所属リンパ節腫脹、疼痛を伴う高熱と全身倦怠感、頭痛が出現する。肺ペストは高熱と急速に進行する呼吸困難、血痰があり、数日の経過で死亡する。敗血症に合併して、髄膜炎を起こすことがある。

感染経路

最も報告の多い腺ペストは、自然宿主である齧歯類から吸血したノミに刺されることで感染を起こす。肺ペストは肺ペストに罹患した患者や、ペストで死亡した動物から飛沫感染を起こす。また、医療関連曝露として、肺ペスト患者への気管内操作時のエアロゾルの発生、血液・リンパ節穿刺に伴う針刺しなどの血液曝露、検査室での培養検体からの検査室曝露が問題となる。肺ペストのアウトブレイクはバイオテロの可能性がある。

感染対策

1類感染症に指定されており、疑似症例・確定症例は特定感染症指定医療機関もしくは1種感染症指定医療機関における感染症指定病床での診療を行う。

腺ペストもしくは敗血症性ペストのみの場合は標準予防策でよく、穿刺吸引検体や血液への曝露に注意が必要である。肺ペストに対しては空気感染対策をとる。

病型が不明な場合は肺ペストを合併しているものとして、空気感染対策をとる。

隔離解除

肺ペストに対する空気感染予防策は以下の条件を両方満たした場合に解除とする。

①適切な抗菌薬治療開始から48時間後
②喀痰グラム染色での菌体の消失の確認

退棟

感染症法に基づき、抗菌薬終了後24時間以上経過したあとに24時間以上の間隔を置いた連続2回の検査でY. pestisの消失が確認できた場合とする。肺ペストの場合は喀痰を、腺ペストの場合は分泌液を、敗血症性ペストの場合は血液を検体として用いる。なお、行政との隔離対応事項に関しては、関係機関と連携して決定する。

検査

一般的な血算、生化学検査では特異的な所は示さず、重症敗血症と同様である。

菌血症に至る確率が高く、血液培養でグラム陰性桿菌(GNR)が検出される。

その他、肺ペストではレントゲン撮影、CTで肺炎像を呈し、喀痰から多量のGNRが検出される。腺ペストではリンパ節の穿刺吸引検体でGNRが検出される。

診断

確定診断は血液、喀痰、リンパ節吸引検体などの臨床検体からのY. pestisの検出である。菌種の確定にはY. pestis特異的なバクテリオファージによる溶菌試験、生化学的性状、PCR検査などを行う。その他、CF法による臨床検体からのFraction1(F1)抗原の検出、PCR法によるY. pestis遺伝子の検出、F1抗原に対する特異抗体価が16倍以上を示す場合も確定診断となる。

治療

アミノグリコシド系、テトラサイクリン系、ニューキノロン系が選択肢となるが、アミノグリコシド系以外はヒトでの治療報告が少なく、信頼性に劣る。

治療レジメンは付録を参照のこと。治療期間は10～14日である。

予防内服

一般的に曝露前予防は推奨されない。

肺ペスト確定症例、疑似症例に2m以内の距離で直接接触した場合や、エアロゾルへの曝露が懸念される場合は直ちに曝露後予防を検討する。ただし、上記感染予防策がなされている場合はその限りではない。予防内服は付録のレジメンから選択し、最終曝露の7日後まで投与する。

保健所への届出

感染症法に基づく1類疾患として、疑似症例もしくは確定症例を診断した際は直ちに保健所に報告する義務がある。

付録　治療および予防内服のレジメンについて

治療レジメン

推奨レジメン

①ストレプトマイシン 1g筋注 1日2回
②ゲンタマイシン 5mg/kg筋注or静注 1日1回、もしくは初回2mg/kg、以降1.7mg/kg 筋注 or 静注 1日3回

代替レジメン

①ドキシサイクリン 100mg 1日2回 or 200mg 1日1回内服or静注
②シプロフロキサシン 400mg 1日2回静注
③クロラムフェニコール 25mg/kg 1日4回静注

髄膜炎を併発している際は推奨レジメンにクロラムフェニコールを併用する。

患者の大量発生や、国内を含めた非流行地域での発生はバイオテロリズムが想定される。

この場合は、人為的な耐性誘導の可能性があるため、上記抗菌薬から系統の異なる、2剤以上を併用することが検討される。

また、実際の診療においてはペスト以外の敗血症や肺炎のカバーも検討される。

予防レジメン

①ドキシサイクリン　100mg　1日2回内服(体重45kg以下の小児は2.2mg/kg　1日2回内服)
②シプロフロキサシン　500mg 1日2回内服(小児は20mg/kg(上限500mg/回)　1日2回内服)

薬剤感受性検査結果が判明するまでは、上記2剤の併用を推奨する。

参考文献

Mandel, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 8th edition. CHURCHILL LIVINGSTONE,INC. 2015
ペスト病原体検査・診断マニュアル(2018年1月29日)
USAMRIID'S Medical management of biological causalities handbook 8th edition
ECDC Guidance-for-HCWs-on-use-of-PPE-in-management-of-plague patients
CDC Plague Homepage(2018年1月31日)
Plague as a biological weapon: medical and public health management. Working Group on Civilian Biodefense. JAMA. 2000 May 3;283(17):2281-90.