カンジダ・アウリス 診療の手引き
カンジダ・アウリスの疫学
(ア)海外における流行状況
- カンジダ・アウリスは2009年に日本より初めて報告されたカンジダ属真菌種で[1]、現在では世界各国から感染症例が報告されている。
- カンジダ・アウリスには4つの遺伝子型（clade I～IV）があることが知られており、それぞれが各地域においてほぼ同時期に出現していたことが報告されている[2]。
- アジア：2011年に韓国において最初の侵襲性感染症例の報告があり[3]、その後は2013年にインドで複数の病院における真菌血症のアウトブレイクの報告があった[4]。
- アフリカ：2014年には、南アフリカで、アフリカ大陸で最初となる4病院での真菌血症の報告があった[5]。
- 米国：2017年には米国で最初の、複数の病院からの侵襲性感染症例の報告があった[6]。
- 欧州：2016年に英国では、ヨーロッパで初の大規模な院内アウトブレイクの報告があった[7]。2018年に報告された、英国の大学病院ICUで発生したカンジダ・アウリス感染症のアウトブレイク事例では、患者・保菌者数が70例まで増加し、収束まで2年以上要したが、腋窩で使用する体温プローブが感染伝播の一因と考えられた[8]。2022年に報告された北イタリアのリグーリア州におけるアウトブレイク事例では、同州の8つの医療機関にまたがって277例のカンジダ・アウリス感染症の患者・保菌者が発生し、近隣の州にまで感染伝播が及んだ[9]。
- 世界各国で院内アウトブレイクが相次いで報告されている状況を受け[7]、世界保健機関（WHO)はカンジダ・アウリスを真菌優先病原体リストの一つとして位置づけている[10]。
(イ)国内における流行状況
- 日本では2009年に、70歳女性の入院患者から採取された外耳道の耳漏から非侵襲性のカンジダ・アウリス（clade II）が初めて検出・報告された[1]。
- それ以降は、非侵襲性の報告は複数あるものの[11,12]、国内におけるカンジダ・アウリスの侵襲性症例の報告はなかったが、2020年に国内初となる海外株（clade I）によるカンジダ・アウリス真菌血症により死亡した症例（フィリピンで集中治療歴あり）が発生し、2023年に報告された[13]。
- この状況をうけ、厚生労働省は事務連絡によりカンジダ・アウリスについての情報提供を各自治体へ依頼した(令和5年5月1日付厚生労働省健康局結核感染症課事務連絡「多剤耐性で重篤な感染症を引き起こす恐れのあるカンジダ・アウリス（Candida auris)について（情報提供及び依頼）」）[14]。
- 今後、国内における患者数の増加や、院内でのアウトブレイクが懸念されており、全国におけるカンジダ・アウリス感染症の発生状況を把握することで、院内アウトブレイク等に対して早期に探知し介入へと繋げていくことが重要になる。
カンジダ・アウリスの特徴
(ア)臨床的な視点
- 他のカンジダ属菌種と比較し、抗真菌薬に対する耐性率が非常に高く、複数国の分離株の薬剤感受性を調査した研究では、93%の分離株がフルコナゾール耐性であり、35%がアムホテリシンB耐性、41%が2種類以上の抗真菌薬に耐性であった。また3系統の抗真菌薬すべてに耐性を示す菌株も確認されている[15]。
- 血流感染症などの高い致命率を呈する感染症の報告があり、全身感染における致命率は 30-60%と高率である。
- ヒトへの定着は、鼻腔、鼠径部、腋窩、直腸など様々な身体部位に生じ、初回検出時より 3 ヵ月以上経過しても検出されうると報告されている。ヒトへの定着の危険因子には、カンジダ・アウリス保菌者・その周囲の環境との接触が含まれ、ヒトへの定着は、汚染された環境や医療器具などから容易に生じうると推察される。
(イ)微生物学的な視点
カンジダ・アウリスは2009年に日本より初めて報告されたカンジダ属真菌種であり、日本からの報告においては非侵襲性(慢性中耳炎患者の耳漏から分離) であったが、2009年以降、国内株とは遺伝子型が異なる多剤耐性で重篤な感染症を引き起こす恐れのある株（以下、「海外株」という。）が米国、欧州、南米、南アフリカおよびインド等から報告され、世界的に対応が必要な真菌と認識されている。カンジダ・アウリスには下記の特徴が認められる [1]。
- 4つの遺伝子型（clade I～IV）に分類され、国内で分離されるclade IIは非侵襲例である。海外で分離される遺伝子型（I, III, IV）は侵襲性感染を起こす例がある [12, 15, 16]。
- 国内の多くの検査施設での正確な同定が難しい特徴がある。
- 2系統以上の抗真菌薬に耐性の頻度が高い点も特徴である [15]。
- 感染性を維持したまま環境に長期間留まり、不十分な消毒では院内感染の原因となりうる [17, 18, 19, 20]。
診断
血液培養においてカンジダ・アウリスが培養された場合は侵襲性カンジダ症の確定診断とされる。血液培養に限らず、脳脊髄液や関節液、組織など本来無菌的検体から培養される場合も同様である。その際に、真菌学的にカンジダ・アウリスと同定する必要があるが、現状では、同定の信頼性は検査法により差がある。
(ア)簡易スクリーニング
クロモアガーカンジダの場合：カンジダ・アウリスは白色・ピンク色・紫色など様々な色調を呈し他のカンジダ属と類似の形状を示すため、おおよそのスクリーニングに止まる [21]。
クロモアガーカンジダプラスの場合：カンジダ・アウリスのスクリーニングも可能な選択培地であるクロモアガーカンジダプラスでは青色のハローを伴い、白色～青色の色調を呈するとされている。しかしながら、コロニーの性状や色調だけで正確な同定はできない場合があるため、選択培地による目視による判定は疑いにとどめ、より信頼性のある方法による同定を試みる必要がある [22, 23]。
(イ)確定診断
- 現時点では質量分析法あるいは遺伝子検査法によってカンジダ・アウリスと同定された場合に確定例となる [24, 25]。
- ただし、質量分析法でカンジダ・アウリスと誤同定される場合も報告されているため、当面の間は遺伝子検査によって最終確認を行うこととする[24]。
※遺伝子検査の実施については、国立感染症研究所 真菌部にご相談ください。
https://www.niid.go.jp/niid/ja/from-fungi.html
shinkin-kensa@nih.go.jp
(ウ)診断に関する問題点
- 上述したように選択培地での目視では疑い例をスクリーニングすることにとどめて、正確な同定のために更に検査を進めることが必要となる。
- 生化学的性状あるいは機械同定の場合は他菌種と誤同定されるケースがしばしば認められ、信頼性が低い。質量分析による同定では、同定に使用するデータベースにより類縁の酵母と誤同定する可能性が排除できない [24, 25]。
- 最終確定に使用する遺伝子検査は、現状ではrRNA (ITS・D1/D2) 領域の塩基配列、あるいは全ゲノム配列の相同性に基づいて判断しているが、信頼性が高い簡易遺伝子検査法の開発が進められている。
※令和5年5月1日発出の事務連絡「多剤耐性で重篤な感染症を引き起こす恐れのあるカンジダ・アウリス（Candida auris）について（情報提供及び依頼）」に基づき作成
治療
前述のように、他のカンジダ属菌種と比較し、抗真菌薬に対する耐性率が非常に高く、複数国の分離株の薬剤感受性を調査した研究では、93%の分離株がフルコナゾール耐性であり、35%がアムホテリシンB耐性、41%が2種類以上の抗真菌薬に耐性であった。また3系統の抗真菌薬すべてに耐性を示す菌株も確認されている[15]。
(ア)感染症の場合
- 血流感染症等の侵襲性感染症の場合は、原則、抗真菌薬による治療が必要となる。
- 局所感染の場合は、抗真菌薬による治療の必要性について感染症専門医への相談が推奨される。
- 抗真菌薬は、同菌の薬剤耐性の傾向や薬剤感受性試験のデータから経験的に、エキノキャンディン系が第一選択薬とされている [26, 27]。
- 血流感染症に対しては、エキノキャンディン系が第一選択薬とされているが、エキノキャンディン系は、髄液、眼内、尿路への移行性が限られているため、髄膜炎、眼内炎、尿路感染症の場合では第一選択になりにくい可能性がある。このような病態の場合や抗真菌薬の選択に迷う場合は、抗真菌薬選択について、感染症専門医への相談が推奨される。
- 感受性検査の結果を待ち、第一選択薬を投与後、臨床経過の確認を実施するとともに、繰り返し血液培養検査などを行い治療効果の判定を行う。抗真菌薬の治療により耐性化を生じやすいことより、再検時の感受性検査も推奨されている [28]。
- 表1に成人への抗真菌薬選択の例、表2に日本の実情を考慮した小児への抗真菌薬選択の例を提示する[27, 29]。
| 投与方法 | |
|---|---|
| ミカファンギン | 100mg/日 1日1回1時間以上かけて点滴静注 |
| カスポファンギン | 投与初日：70mg 1日1回1時間以上かけて点滴静注 投与2日目以降：50mg/日 1日1回1時間以上かけて点滴静注 |
| 上記第一選択薬が無効、または持続真菌血症が5日以上続いているとき下記に変更を考慮 ・リポソーマルアムホテリシンB 5mg/kg/日 1日1回1～2時間以上かけて点滴静注 |
|
*本邦では、侵襲性カンジダ症に対するリポソーマルアムホテリシンBの投与量は2.5-5.0mg/kgの使用が推奨されている [29]。一方で、米国CDCのガイドライン[27]では、カンジダ・アウリスに対するリポソーマルアムホテリシンBの投与量は5mg/kgが推奨されている。
| 投与方法 | |
|---|---|
| ミカファンギン | 2～6mg/kg/日(最大量300mg/日*) 1日1回1時間以上かけて点滴静注 |
| カスポファンギン | 投与初日：70mg/m2/日（最大量70mg/回） 1日1回1時間かけて点滴静注 投与2日目以降：50mg/m2/日（最大量50mg/回）1日1回1時間かけて点滴静注 |
| 上記第一選択薬が無効、または持続真菌血症が5日以上続いているとき下記に変更を考慮 ・リポソーマルアムホテリシンB 5mg/kg/日 1～2時間以上かけて点滴静注 |
|
*米国CDCのガイドラインでは2mg/kg/日が推奨されているが[27]、本邦では侵襲性カンジタ症に対して小児では3-6mg/kgで使用することが多い[29]。例えば体重30kgの小児で6mg/kg/日で使用する場合は180mg/日となる。
| 第1選択薬 | ・アムホテリシンB 初回 0.25mg/kg、漸増により0.5～1mg/kg/日 1日1回 3～6時間以上かけて点滴静注 あるいは ・リポソーマルアムホテリシンB 2.5mg/kg/回（5mg/kg/日まで増量可）1日1回 1～2時間以上かけて点滴静注* |
| 中枢神経感染症、眼内炎、尿路感染症が否定できた場合、変更し慎重投与することを考慮 | ・ミカファンギン3～6mg/kg/回または高用量10mg（～15mgまで増量可能）kg/回1日1回 1時間以上かけて点滴静注** ・カスポファンギン25mg/m2/日 1日1回1時間かけて点滴静注 |
*米国CDCのガイドライン[27]ではアムホテリシンB 1mg/kg 1日1回が第一選択となっている。（この月齢では中枢神経系や腎尿路系感染症を合併する頻度が高いこと、アムホテリシンBの中枢神経系や腎臓への移行性が高いこと、アムホテリシンBの忍容性が比較的高いこと、リポソーマルアムホテリシンBと比較し死亡率が低かった報告があることなどに基づく [30, 31, 32]）
**米国CDCのガイドラインでは10mg/kg 1日1回が推奨されている[27]。高用量では本邦の添付文書の最大投与量を超えていることに注意
現在、カンジダ・アウリスに対する抗真菌薬の感受性ブレイクポイントはない。しかし、米国CDCでは暫定のブレイクポイントを設定している（表3）[33]。
| 抗真菌薬 | MIC (µg/mL) |
| フルコナゾール | =>32 |
| アムホテリシンB | =>2 |
| ミカファンギン | =>4 |
| カスポファンギン | =>2 |
(イ)保菌の場合
- 医療従事者の手指や汚染された環境を通じて、同じ病室や病棟の患者の中に保菌者を生じることがある。
- 保菌の場合は治療対象としないが、保菌患者の10%が感染症に移行することが報告されており、侵襲性感染症を起こさないかについて、注意深く観察する必要がある [34, 35]。
- また、保菌の場合でも、接触による水平伝播の結果、ほかの患者へ感染を起こす可能性がある。気管切開チューブ、血管内留置カテーテル、膀胱留置カテーテル挿入時の標準予防策や挿入後の管理に留意する必要がある。
感染防止対策
(ア)院内感染対策
- カンジダ・アウリスは、人の手を介した直接的な接触感染や、環境表面を介した間接的な接触感染により伝播することから、特に手指衛生が重要とされている。
- 患者・保菌者に対して、物品の専有化を含む厳重な接触予防策、原則個室隔離、使用した医療器具の適切な洗浄と消毒、周辺環境の適切な清掃・消毒を実施することが有効とされている[19]。
- カンジダ・アウリスは、乾燥または湿潤環境で最大7日間[36]、プラスチック製の器具で最大14日間生存したという報告がある[37]。
- 保菌した患者の周辺にある物品の表面や、医療器具（体温計や血圧計、パルスオキシメーター、聴診器、等）の広範な環境汚染が報告されている[6, 9, 38]。
(イ)環境の消毒
- 環境表面の消毒として、エタノール、次亜塩素酸ナトリウムなどの中水準以上の消毒薬が、カンジダ・アウリスに対して有効とされているが、推奨された濃度と接触時間を守ることが重要である[26]。
- クロルヘキシジングルコン酸塩、第四級アンモニウム塩などの低水準消毒薬については、効果は限定的であるとの報告がある[19, 26]。
- カンジダ・アウリスは病院環境中で長期生存し続ける可能性があるため[20]、患者・保菌者の退院後の適切な病室の最終清掃・消毒を行うことも重要である。
- 一方で、環境の清掃・消毒状況を評価するために、環境の培養検査により陰性確認を行うことは、感度の問題から推奨されない[20]。
(ウ)アウトブレイク対応時のポイント
- カンジダ・アウリスのアウトブレイク対応では、感染者が発生した早期からスクリーニング検査を行い、保菌者を含めた感染拡大状況を把握することや[20]、疫学調査により感染拡大の要因を検討し、感染伝播を抑えることが重要である。
- 現時点では、1例の確認を持ってアウトブレイクと考え対応していくことが望ましいと考える。
- カンジダ・アウリスの感染症患者・保菌者から曝露を受けた可能性がある患者に対しては、スクリーニング検査が推奨されており[39]、スクリーニング検体の採取部位は、腋窩や鼠径部が選択されている[40]。
- カンジダ・アウリスの保菌が確認された患者では、退院時には患者家族や移動先の医療機関や施設とその情報を共有することが重要である[20]。
- また、特定の物品や環境の介在が疑われた場合には、感染源や感染経路の推定のために、環境の培養検査が有効な場合がある[20]。
- 現時点で、カンジダ・アウリスは日本国内よりも海外で感染が拡大しているため、「医療機関における海外からの高度薬剤耐性菌の持ち込み対策に関するガイダンス」[41]などを参考にしながら、海外での入院歴がある患者の感染対策には特に注意することが大切である。
(エ)市中での対応
- カンジダ・アウリス感染症患者の同居家族については、家族自身が健康である場合の感染するリスクは低いと考えられており、適切に手指衛生（石鹸による手洗い又はアルコールによる手指消毒）を保てば生活に問題はない。
- カンジダ・アウリス感染創傷部のケアなど濃厚な接触の際にも、前後で手指衛生を保つことが重要で、その際は使い捨て手袋の着用も選択肢になる [20]。
カンジダ・アウリスによる感染事例の調査については管轄保健所に相談のこと。
報告対象と報告先
(ア)報告対象
以下の症例を診断した又は疑った場合は、医療機関は最寄りの保健所にご相談いただき、管轄保健所においては、以下に記載の報告先までご報告いただきますようお願いいたします。
- 起炎菌がカンジダ・アウリスと確定した又はカンジダ属が分離されているがカンジダ・アウリスと同定されていないカンジダ・アウリスを疑う侵襲性真菌感染症（血流感染症、眼内炎、脳髄膜炎、関節炎、その他の播種性感染症）の事例
- 起炎菌がカンジダ・アウリスと確定しており、かつ、薬剤感受性試験でフルコナゾール、アムホテリシン B、エキノキャンディン系抗真菌薬のいずれかに耐性（米国CDCによるカンジダ・アウリスの暫定のブレイクポイントで判断）を示す局所感染症（外耳道真菌症等）の事例
(イ)報告先
厚生労働省健康・生活衛生局感染症対策部感染症対策課
国立感染症研究所感染症危機管理研究センター
※ 報告基準については、今後、本真菌に関する国内の知見の集積に伴い、変更される可能性があります。
※令和5年5月1日発出の事務連絡「多剤耐性で重篤な感染症を引き起こす恐れのあるカンジダ・アウリス（Candida auris）について（情報提供及び依頼）」に基づき作成
相談先
(ア)診断・検査・病原体について
国立感染症研究所真菌部
https://www.niid.go.jp/niid/ja/from-fungi.html
shinkin-kensa@nih.go.jp
(イ)感染事例の実地疫学調査について
国立感染症研究所実地疫学研究センター
https://www.niid.go.jp/niid/ja/from-cfeir.html
shinkin-kensa@nih.go.jp
(ウ)成人の治療・院内感染対策について
国立国際医療研究センター 国際感染症センター
https://dcc-irs.ncgm.go.jp/topics/candida-auris/
idsupport@hosp.ncgm.go.jp
(エ)小児の治療・院内の感染対策について
国立成育医療研究センター 感染制御部/感染症科
https://www.ncchd.go.jp/medical/info.html
執筆分担者
研究分担者
石金正裕 （国立国際医療研究センター 国際感染症センター）
研究協力者（五十音順）
阿部雅広 (国立感染症研究所 真菌部)
梅山隆 (国立感染症研究所 真菌部)
大宜見力 （国立成育医療研究センター 感染制御部/感染症科）
大曲貴夫 （国立国際医療研究センター 国際感染症センター）
小野貴志 (国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コース)
黒須一見 (国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター)
佐々木優 (国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コース)
篠原孝幸 (国立感染症研究所 真菌部)
庄司健介 （国立成育医療研究センター 感染制御部/感染症科）
菅井基行 (国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター)
高橋あずさ (国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コース)
中下愛実 (国立感染症研究所 実地疫学研究センター)
永瀬裕一朗（国立国際医療研究センター 国際感染症センター）
名木稔 (国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター)
匹田さやか（国立国際医療研究センター 国際感染症センター）
藤井英里 (国立感染症研究所 実地疫学研究センター)
星野泰隆 (国立感染症研究所 真菌部)
宮崎義継 （国立感染症研究所 真菌部）
村長保憲 (国立感染症研究所 真菌部)
山岸拓也 （国立感染症研究所 薬剤耐性研究センター/実地疫学研究センター）
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令和5年度 厚生労働科学研究費補助金（新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業）JPMH23HA2006の助成を受けた研究班「AMRに関するアジア太平洋ワンヘルス・イニシアチブ（ASPIRE）の実行のための体制整備に資する研究」（研究代表者：国立感染症研究所 菅井基行,研究分担者：国立国際医療研究センター 石金正裕）
